Удаление пластин после операции Насса

Bar removing after Nuss Procedure

Описание

Операция Насса - минимальноинвазвиный метод хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки
Пациент 13 лет после установки 2-х пластин во время операции Насса для коррекции воронкообразной деформаций грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки (синонимы — грудь сапожника, вогнутая грудь, вогнутая деформация, pectus excavatum) — это заднее углубление нижней трети или половины грудины и заднее отклонение реберных хрящей, обычно возмникающее между третьим и восьмым ребрами. Деформация может быть симметричной или асимметричной, что свидетельствует о вращении грудины [1]. Причины воронкообразной деформации грудной клетки неизвестны. Данная патология чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [3].

После хирургического лечения воронкообразной деформации при помощи операции Насса через 2 -2,5 года необходимо удаление пластин, расположенных под грудиной и фиксированных к ребрам справа и слева. Индикатором удаления пластины помимо временного интервала, прошедшего с момента операции, являются изменения костной плотности задней пластинки грудины под воздействием давящей на неё металлической пластины [4].

реконструкция КТ перед удалением пластин
3D-реконструкция КТ у пациента после операции Насса с установкой двух металлических пластин

Удаление пластины (или пластин) после операции Насса является обязательным моментом и обсуждается на консультации, предшествующей проведению хирургической коррекции ВДГК. Сроки также определяются хирургом, но не более 2,5 лет после операции Насса.

Какие исследования необходимы?

Стандарт обследования пациента перед операцией по удалению пластин после процедуры Насса включает в себя анализ следующих данных:

  • дата рождения;
  • рост;
  • вес;
  • дата операции Насса;
  • число установленных пластин;
  • тип установленных пластин;
  • наличие специальных фиксаторов;
  • компьютерная томография органов грудной клетки с записью на диск (не имеет значения количество срезов у томографа, принципиальным является толщина РЕКОНСТРУКТИВНЫХ СРЕЗОВ не менее 1-1,5 мм);
  • данные предшествующей эхокардиоскопии (УЗИ сердца, достаточно предоперационных данных для исключения врожденных пороков сердца).

Только после внимательного изучения всех данных пациента, отсутствия противопоказаний к удалению пластин, проводится разъяснение особенностей операции у данного пациента.

Фотографирование

Для более конкретной оценки ситуации в случае удаленного консультирования необходимы некоторые фотографии (без лица для конфиденциальности) согласно следующей инструкции:

  • вид спереди
  • вид справа 45 градусов
  • вид слева 45 градусов
  • вид профиль справа
  • вид профиль слева
  • вид сверху вниз от яремной вырезки
  • вид снизу вверх от пупка и выше
Все фотографии должны быть выполнены на сером или темном монотонном фоне при хорошем освещении.

Почему так важна компьютерная томография органов грудной клетки?

Видео 3D-моделирования по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки для точной оценки положения пластин и особенностей их удаления

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки перед удалением пластин хирург определит точки фиксации пластины (или пластин), наличие стабилизаторов на концах пластины, особенности их фиксации к ребрам пациента, а также возможность удаления, например, двух пластин из одного разреза с каждой стороны. 

Кроме того, в зависимости от предшествующего типа ВДГК (см. страницу, посвященную классификации ВДГК), в некоторых случаях для уменьшения вероятности травмы органов средостения при вытягивании пластин путем уменьшения давления на пластину и органы может быть использован специальный кран или вакуумный колокол.

Всё это точно оценивается по данным компьютерной томографии и позволяет максимально точно подготовиться к удалению пластины (или пластин).

Pectus bar - cпециальный набор инструментов

Для данной операции кроме наличия хирургического опыта, необходим специальный набор инструментов и специальных пластин — это Pectus bar, производства фирмы Biomet, США и инструменты корейской фирмы PrimeMed.

Главными из них является специальный разгибатель пластины, а также специальные крючки, позволяющие из небольшого доступа вывести края пластины наружу для последующего разгибания.

Важной особенностью оснащения нашей клиники является наличие фиксированного к столу ретрактора (крана) для подъёма грудины в случае предшествующей грубой деформации для уменьшения давления пластины на органы средостения на момент извлечения пластины.

Удаление пластины после операция Насса
Удаление пластины после операция Насса
инструмент для разгибания пластины

Госпитализация

Операция по удалению пластин после процедуры Насса проводится в хирургическом отделении клиники, куда пациент госпитализируется со стандартными для этой операции обследованиями.

Обычно в день госпитализации проводится операция, которая, в зависимости от числа устанавливаемых пластин, длится от 1 до 1,5 часов.

Технические моменты удаления пластины после операции Насса

Операция по удалению пластин выполняется под интубационным комбинированным наркозом. Главной особенностью анестезии во время операции (как и при всех операциях на органах грудной клетки), является раздельная интубация главных бронхов специальной двухпросветной интубационной трубкой. В сложных случаях, когда неизбежно проникновение в плевральную (или плевральные полости) при удалении пластины, в нужные для хирурга этапы операции анестезиолог попеременно на время «выключает и включает» одно из лёгких по просьбе оперирующего хирурга. 

Операция проводится в положении пациента лёжа на спине. После введения в наркоз и обработки операционного поля производится наклеивание инцизной плёнки, позволяющей полностью укрыть область грудной клетки стерильной плёнкой и исключить попаданию в рану инфекции с окружающей разрез кожи.

Обычно предварительно до операции уже есть точное понимание числа разрезов, необходимых для удаления пластины. Однако на операционном столе всегда проводятся повторные расчёты возможностей удаления, например, через 1 разрез с каждой стороны для двух или трех ранее установленных пластин, чтобы исключить любую ошибку. 

Кроме того, на всех операциях, даже когда не предполагается проникновение в плевральные полости, всегда не исключается возможность использования эндоскопического оборудования.

Для уменьшения кровотечения из зоны будущих разрезов и сокращения использования электрокоагуляции (что в свою очередь ускорит заживление раны), мы выполняем инфильтрацию зон будущих разрезов раствором лидокаина (при отсутствии аллергии) 1% с адреналином 0,0005% с экспозицией 10 минут. Такая процедура гарантирует сужение мелких сосудов в толще кожи, жировой клетчатке, осуществит необходимую гидропрепаровку тканей для их максимальной дифференцировки.

Длина разреза для удаления пластины обычно не превышает длину шва от операции Насса, что гарантирует адекватный косметический эффект. Разрез также идёт послойно до уровня пластины, после  чего мобилизуется ее край с каждой стороны и заводится разгибатель пластины, позволяющий аккуратно разогнуть пластину без упора на ребра пациента.

Видео хорошо демонстрирует особенности разгибания пластины: инструмент упирается в саму пластину и разгибает кончик пластины без воздействия на рёбра пациента.

Разгибатель имеет паз для того, чтобы в него «вошел» конец пластины и далее с упором на самого себя при незначительном усилии хирурга происходит постепенное разгибание пластины без резких движений. Процесс повторяют с обеих сторон и со всеми пластинами поочередно в случае установленных во время первичной операции 2-х или даже 3-х пластин. 

При отсутствии проникновения в плевральную полость (до 99% всех операций по удалению пластин), дренирования плевральных полостей не проводится, а лишь выполняется ушивание разрезов мышц, подкожной клетчатки и кожи. 

Перед переводом в палату интенсивной терапии в условиях операционной при наличии С-рентгеновской дуги производится контрольный рентгеновский снимок пациента для исключения внутриплевральных осложнений.

Пациент переводится в реанимационное отделение на несколько часов, а затем в отделение. 

Рентген-контроль в клинике

После операции по удалению пластин обязательным является рентгеновский контроль для исключения внутриплевральных осложнений. 

Снимок будет неотъемлемой частью наблюдения за пациентом и обязательны выдается на руки или записывается на диск.

Контрольный рентгеновский снимок после удаления пластин

Выписка и послеоперационное наблюдение

Пациент выписывается из клиники с выпиской, содержащей рекомендации, а также рентгеновскими снимками. Контрольные осмотры согласно установленным в выписном эпикризе (через 1-12-24 месяца) после операции. 

Пациент наблюдается у своего хирурга поликлиники по месту жительства или у оперирующего хирурга. Швы с послеоперационных швов удаляются на 12-14 сутки после операции. 

Реабилитация длится 1,5 — 2 месяца, нагрузка постепенно возрастает, через 6 месяцев после операции пациент может заниматься любыми занятиями.

Контрольные осмотры, помимо оценки общего состояния пациента, послеоперационных швов, представляют собой выполнение и изучение выполненных свежих рентгенограмм органов грудной клетки.

Весь этот комплекс регулярного взаимодействия врача и пациента гарантирует максимальную эффективность лечения и, в случае появления любых вопросов, в короткий срок решить их.

Чего ожидать?

Многолетний опыт хирургической коррекции грудной клетки у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки показал превосходную эффективность операции Насса и позволил широко внедрить его в практике. А удаление пластин после таких операций является неотъемлемой частью работы хирурга. 

Ожидаемые затраты

  • Удаление пластины после операции Насса
    Удаление пластины после операции Насса 75 -80 000 руб

    в зависимости о количества пластин

Послеоперационное наблюдение

В клинике пациент будет находится обычно в течение 1-2х суток, во время которых будет проводится лечение, а также выполняться рентгеновский контроль. После этого пациент выписывается под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями.

Галерея хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Загляните в галерею, чтобы увидеть результаты хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. В галерее представлены результаты проведённого мною хирургического лечения в г. Краснодаре, а также в республике Узбекистан (нажмите, чтобы перейти по ссылке). По мере поступления контрольных осмотров пациентов, производится добавление результатов лечения.

Теперь, если кратко:

Операция Насса - хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки - часто задаваемые вопросы

На протяжении всего срока стояния пластины (или пластин) пациент будет ощущать дискомфорт различной степени, однако при адекватной нагрузке и её постепенном увеличении через 1 месяц после операции возможно достижение дооперационных показателей в любом виде спорта (кроме тяжелой атлетики и боевых искусств). Примером этому является онлайн-дневник пациента, перенесшего операцию Насса с установкой 3-х пластин и участвующим в IronMan (на английском языке) на сайте www.pectusstrong.comНа этом сайте вы можете прочитать историю этого мужчины 36 лет (38 лет в момент удаления пластин), где он подробно рассказывает о своём нелегком пути.

 

Существует достаточно большое количество пластин для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Они различаются типом используемого металла (это может быть хирургическая сталь или сплавы титана), размером, толщиной, наличие стабилизатора на одной из сторон пластины. Есть, например пластины с памятью форм. В своей практике в России мы используем пластины производства AMT (Пластина опорная KRI-Bar-P).

пластина для коррекции ВДГК

Данный вид пластины из титана сразу выполнен с реберным стабилизатором, что позволит использовать его в тех случаях, когда высокий риск смещения пластины в послеоперационном периоде и необходима надежная дополнительная фиксация пластины.

пластина для коррекции ВДГК

Стандартная пластина различной длины с постепенно истончающимися концами (на 1/2 от общей толщины тела пластины) с 2-мя отверстиями для стандартной фиксации пластины.

пластина для коррекции ВДГК

Пластина с памятью формы. После погружения в холодный раствор становится гибкой и может быть спокойно размещена в стандартной позиции. После воздействия тепла тела пациента принимает заданную на производстве форму.
пластина для коррекции ВДГК

Вариант пластин производства польской фирмы ChM, специализирующейся на выпуске различных деталей из титана, в том числе и искусственных суставов, пластин, винтов и так далее. 

 

Этому моменту уделяется особое внимание, прежде всего из-за того, что для разных пациентов с разным типом и геометрией деформации понадобится разный вид и тип пластины. Часто требуется установка пластины со стабилизатором, который будет дополнительно фиксирован к двум ребрам так, чтобы исключить поворот пластины в будущем в течение всего срока стояния пластины.

пластины со стабилизатором для коррекции ВДГК
Пластины со стабилизатором для коррекции ВДГК

Существуют риски развития общехирургических осложнений, такие как внутриплевральное кровотечение, сброс воздуха по дренажам, реакция на металл имплантата; в дальнейшем — развитие несостоятельности швов, нагноения их, реактивный плеврит.

К специфических осложнениям относится разрыв нитей (или проволоки) или прорезание ею ребра с развитием миграции установленной пластины.

Остались вопросы? Звоните, пишите, приходите!

Свяжитесь любым удобным способом:

Популярные мессенджеры:

Звоните:

Заполните форму обратной связи: