Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки

операция Насса Nuss Procedure

Описание

воронкообразная деформация грудной клетки
Пациент 12 лет с выраженной воронкообразной деформацией грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки (синонимы — грудь сапожника, вогнутая грудь, вогнутая деформация, pectus excavatum) — это заднее углубление нижней трети или половины грудины и заднее отклонение реберных хрящей, обычно возмникающее между третьим и восьмым ребрами. Деформация может быть симметричной или асимметричной, что свидетельствует о вращении грудины [1]. Причины воронкообразной деформации грудной клетки неизвестны. Многие механизмы патогенеза были предложены и включают изменение внутриматочного давления, аномалии диафрагмы или агенезию диафрагмы. Скорее всего, большую роль играют биохимические или соединительнотканные свойства реберных хрящей. Деформация может быть связана со сколиозом (до 20% случаев) [2], синдромом Марфана (2%) и врожденными пороками сердца. Существует значительная семейная картина случаев ВДГК у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки (до 43% пациентов демонстрируют случай в своей семье), хотя выявить прямую наследственность не представляется возможным. Данная патология чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [3].

воронкообразная деформация грудной клетки фото после операции
Пациент 12 лет с выраженной воронкообразной деформацией грудной клетки через 1 месяц после хирургического лечения - операции Насса

С 2015 г. в практику внедрена система внутриутробного выявления различных вариантов деформации грудной клетки (файл pdf на  английском языке).

Ранее основным методом по устранению западения грудной клетки — воронки — была высоко травматичная хирургия в виде операции М. Равича. Долгосрочные последствия этой операции были противоречивы, некоторые операции приводили к ухудшению  внешнего вида и снижению пластичности грудной стенки. В результате лечение воронкообразной деформации грудной клетки эволюционировало в малоинвазивную видеоторакоскопическую операцию Насса, а также в коррекцию воронкообразной деформации грудной клетки при помощи вакуумного колокола, проведено значительное количество моно- и многоцентровых исследований, доказавших эффективность обоих методов [4]  [5].  В настоящее время операция Насса и вакуумная коррекция воронкообразной деформации являются «золотым стандартом» лечения пациентов и за два десятилетия активных разработок доказали свою эффективность. 

Более подробно ознакомится с тем, что из себя представляет воронкообразная деформация грудной клетки, вы можете на нашем сайте в Краснодаре: zdrava123.ru и в республике Узбекистан: plastika.uz.

Позвоните  +7918990-8888  сегодня и запишитесь на консультацию, чтобы подробнее узнать о возможностях малоинвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Основные предпосылки к проведению операции Насса

Donald Nuss - Дональд Насс
Donald Nuss - Дональд Насс

В 1987 году педиатр Дональд Насс (DONALD NUSS, M.B., Ch.B., FRCS (C), FACS, FAAP)  разработал малоинвазивную методику, которая не требовала резекции реберный хрящей или грудины и опиралась только на внутреннюю фиксацию с помощью специальной пластины, которая вводится в грудную клетку через два боковых грудных разреза и направляется через средостение при помощи видеоторакоскопии. После публикации этой процедуры в 1998 году она получила широкое распространение, и внезапно начал появляться поток новых пациентов, что позволило быстро усовершенствовать и модифицировать методику. Специально для этой процедуры были разработаны новые инструменты, были признаны осложнения, и шаги, предпринятые для их предотвращения, включали разработку стабилизатора и использование перикостальных швов для предотвращения смещения пластины.[1

Были разработаны различные варианты подъема грудины перед проникновением через переднее средостение для предотвращения повреждения средостенных структур, проведено аллергологическое тестирование различных модификаций пластин и улучшено обезболивание. Увеличение числа пациентов, поступающих на восстановление, позволило провести исследования сердечно-легочной функции, которые показали, что у пациентов с тяжелой степенью воронкообразной деформации грудной клетки (pectus excavatum) наблюдается значительная компрессия сердца, снижение наполнения и уменьшение ударного объема. Степень легочной рестрикции и непроходимости связана со степенью деформации и степенью смещения сердца в левую плевральную полость. Показания к хирургическому лечению были четко очерчены, процедура стандартизирована, и теперь доступны стандартные протоколы для каждого типа воронкообразной деформации грудной клетки.[1]

Физические и физиологические условия аспекты работы металлических пластин при операции Насса

После установки пластины   ДИСКУТАБЕЛЬНЫЙ АБЗАЦ!!!!

  • пластина «выталкивает» западающий грудино-рёберный комплекс из их вогнутого положения в приподнятое естественное положение;
  • хрящевые концы ребер и реберные дуги, которые соединены с телом грудины, также «выталкиваются» в приподнятую позицию за счёт движением за поднятой грудиной;
  • одновременно и с одинаковой силой пластина, опирается на ребра.

Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Малоинвазивная хирургическая реконструкция воронкообразной деформации грудной стенки показана пациентам с тяжелой деформацией и сопутствующими физиологическими нарушениями. Конкретные критерии включения, первоначально установленные для процедуры Nuss [2], но также относящиеся к выбору пациента для открытой операции, включают два или более из следующих:

  • индекс компьютерной томографии (Галлера) больше, чем 3.25 с сопутствующей сердечной или легочной компрессией; 
  • исследования легочной функции, демонстрирующие рестриктивные и / или обструктивные нарушения; 
  • кардиологическая оценка, демонстрирующая компрессию сердца, смещение, пролапс митрального клапана, шумы или нарушения проводимости; 
  • документирование прогрессирования деформации с возрастом в связи с развитием или ухудшением физиологических симптомов

Какие исследования необходимы?

Перед включением пациента в план хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки необходима консультация торакального (пластического) хирурга с клинической оценкой следующих данных пациента:

  • дата рождения;
  • рост;
  • вес;
  • глубина воронки;
  • компьютерная томография органов грудной клетки с записью на диск (не имеет значения количество срезов у томографа, принципиальным является толщина РЕКОНСТРУКТИВНЫХ СРЕЗОВ не менее 1-1,5 мм);
  • эхокардиоскопия (УЗИ сердца, для исключения врожденных пороков сердца);
  • спирометрия (функция внешнего дыхания — исследование функции легких);
  • консультация генетика (в случае наличия генетических заболеваний).

Только после внимательного изучения всех данных пациента, отсутствия противопоказаний к операции Насса, проводится разъяснение особенностей операции у данного пациента.

Фотографирование

Для более конкретной оценки ситуации в случае удаленного консультирования необходимы некоторые фотографии (без лица для конфиденциальности) согласно следующей инструкции:

  • вид спереди
  • вид справа 45 градусов
  • вид слева 45 градусов
  • вид профиль справа
  • вид профиль слева
  • вид сверху вниз от яремной вырезки
  • вид снизу вверх от пупка и выше
Все фотографии должны быть выполнены на сером или темном монотонном фоне при хорошем освещении.

Почему так важна компьютерная томография органов грудной клетки?

Видео 3D-моделирования по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки

Наиболее важным исследованием является компьютерная томография органов грудной клетки, которая позволяет рассчитать индекс Галлера, индекс Коррекции, а также выполнить 3D-моделирование деформации грудной клетки (см. видео) и даёт информацию о том, какого размера и формы должна быть коррегирующая металлическая пластина, которая будет использоваться при операции Насса.

Индекс Галлера
Индекс Галлера

Операция Насса

Операция Насса Nuss Procedure — это минимальноинзивная операция исправления у пациента воронкообразной деформации грудной клетки посредством имплантации под грудину под полным видеоэндоскопическим контролем специально изогнутой под данного пациента металлической пластины (или пластин, pectus bar) через небольшие разрезы на боковых поверхностях грудной клетки.

Pectus bar - cпециальный набор инструментов

Для данной операции кроме наличия хирургического опыта, необходим специальный набор инструментов и специальных пластин — это Pectus bar, производства фирмы Biomet, США и инструменты корейской фирмы PrimeMed.

В России используются пластины «Имплантаты для ремоделирования воронкообразной грудной клетки «KRI-Bar» в вариантах исполнения М, Р и Т по ТУ 32.50.22-006- 49340894-2017″ производства компании АМТ (121552, Москва, ул. Оршанская, д. 5, ком. 1; тел/факс:(495) 7-403-403; e-mail: amt@implants.ru), в то время как в других странах активно используются пластины ChM, ZimmerBiomet и других производителей. 

В свою очередь, для проведения операции Насса располагаю полным набором инструментов, а также всеми размерами пластин. 

Важной особенностью оснащения нашей клиники является наличие фиксированного к столу ретрактора (крана) для подъёма грудины в случае глубокого западения грудино-реберного комплекса и невозможности безопасного проведения коррегирующей пластины, а также различных модификаций вакуумных колоколов, позволяющих неинвазивно временно убрать имеющуюся деформацию и свободно провести интрадьюссер через переднее средостение.

Операция Насса - хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки
Операция Насса - хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки
Операция Насса - хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки

Госпитализация

Операция Насса проводится в хирургическом отделении клиники, куда пациент госпитализируется со стандартными для этой операции обследованиями.

Обычно в день госпитализации проводится операция, которая, в зависимости от числа устанавливаемых пластин, длится от 1 до 2 часов.

Технические моменты операции Насса

Операция Насса выполняется под интубационным комбинированным наркозом. Главной особенностью анестезии во время операции (как и при всех операциях на органах грудной клетки), является раздельная интубация главных бронхов специальной двухпросветной интубационной трубкой. В нужные для хирурга этапы операции анестезиолог попеременно на время «выключает и включает» одно из лёгких по просьбе оперирующего хирурга. 

Операция проводится в положении пациента лёжа на спине. После введения в наркоз и обработки операционного поля производится наклеивание инцизной плёнки.

Обычно предварительно до операции уже есть точное понимание длины пластины, которая будет установлена у пациента. Однако на операционном столе всегда проводится повторное измерение, чтобы исключить любую ошибку. 

После того, как выполнен замер длины пластины, при помощи специальной мягкой пластины производится моделирование изгибов для более адекватной коррекции ВДГК.

Polozhenie-na-operatsionnom-stole
Положение пациента на операционном столе
valuation-of-chest-before-operation
Измерение размера пластины
Операция Насса - хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки
Зоны будущих разрезов

Для уменьшения кровотечения из зоны разрезов и сокращения использования электрокоагуляции, мы выполняем инфильтрацию зон разрезов раствором лидокаина (при отсутствии аллергии) 1% с адреналином 0,0005% с экспозицией 10 минут, что вызывает спазмирование мелких сосудов области операции и резко сокращает кровоточивость.

В большинстве случаев для облегчения проведения интрадьюсера переднее средостение используется вакуумный колокол для поднятия грудино-ребреного комплекса перед и во время проведения интрадьюсера. Во время работы колокола чётко видно, что западение устраняется при достижении вакуума и помогает свободно провести интрадьюсер справа налево без каких-то технических трудностей. После проведения интрадьюсера вакуум сбрасывается. Далее сложностей не возникает, так как изогнутая пластина легко проводится по линии слева направо под контролем оптики.

использование вакуумного колокола при операции Насса

Использование вакуумного колокола во время операции Насса

Важным моментом в операции Насса является проведение под контролем оптики под грудиной и между перикардом в канале специального проводника — интрадьюсера — (или проводников), который:

  • приподнимает запавший грудино-рёберный комплекс
  • позволит быстро и малотравматично провести через сформированный канал изогнутую под геометрию грудной клетки пациента пластины.
операция Насса Краснодар Ростов Грозный
Интраоперационная картина

После введения кончика проводника в плевральную полость через целевое межреберье, проводится поворот проводника так, чтобы его кончик смотрел в сторону средостения и был направлен вверх. 

Далее, поступательными движениями, идентифицируя видеокамерой кончик проводника, проводится проведение через средостение. Данный момент также хорошо контролируем после введения кончика проводника в средостение, так как сам кончик упирается в грудину. Пройдя далее, хирург переводит видеокамеру в торакопорт с левой стороны, где идентифицирует кончик проводника, находящийся под тонким слоем висцеральной плевры. 

Поступательными движениями происходит разведение кончиком висцеральной плевры и кончик проводника появляется в свободной левой плевральной полости.  Далее, согласно предоперационной разметке, проводится проведение кончика проводника через целевое межреберье с левой стороны. 

Контроль проведение проводника при операции Насса
Контроль проведение проводника при операции Насса
Контроль проведение проводника при операции Насса
Контроль проведениекончика проводника в левой плевральной полости при операции Насса
Проведен интрадъюссер
Проведен интрадъюссер

Далее к проведенному интродьюсеру фиксируется толстая стерильная трубка,  проводник вытягивается в обратном направлении. Теперь в канале под грудиной с обеих сторон проведена трубка. Затем хирург фиксирует уже изогнутую пластину к трубке и аккуратно, шаг-за-шагом, проводит по ранее сформированному каналу на противоположную сторону. Вся процедура выполняется под эндоскопическим контролем: хирург видит все этапы операции на экране.

Подбор геометрии пластины
Подбор геометрии пластины

К трубке подвязывается индивидуально изогнутая пластина и заводится через целевое межреберье с левой стороны по только что сформированному проводником каналу в переднем средостении. Под контролем оптики проводится заведение пластины сначала в переднее средостение слева, а затем контролируемое проведение через переднее средостение в направлении правой плевральной полости через канал в средостении.

После появления кончика пластины в правой плевральной полости, путем натяжения трубки кончик пластины направляется в целевое межреберье с правой стороны, под кожей идентифицируется кончик пластины и при помощи крючков выводится в края кожных разрезов.

Операция Насса
Контроль проведения пластины во время операции Насса

После проведения пластины и выведения её краями вверх, выполняется синхронный поворот пластины с обеих сторон под контролем оптики.

В случае необходимости, проводится вторая пластина на нужном уровне. Затем хирург выполняет надежную фиксацию пластины (пластин) в нужном положении при помощи нитей (по типу Ethibond 6) в 4-х точках (по две с каждой стороны), либо при помощи специальных фиксаторов. В каждом конкретном случае используются разные варианты фиксации, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Вся процедура выполняется под эндоскопическим контролем: хирург видит все этапы операции на экране.

Перед попоротом пластины
Перед попоротом пластины

Достаточно часто для успешной операции Насса и удовлетворительного эстетического эффекта требуется установка второй пластины (а иногда и 3-ей пластины). 

Этот момент также детально отработан и требует предварительной фиксации первой пластины и проведение интредьюсера. 

Приподнимая кончиком проводника провисающие ребра, визуализируется средостение и далее также под контролем оптики кончик через переднее средостение направляется в сторону левой плевральной полости. Переместив камеры в торакопорт в левой плевральной полости, идентифицируется кончик проводника, проводится в плевральную полости далее направляется в целевое межреберье с левой стороны.

К кончику фиксируется трубка, к ней — пластина, которую уже изогнули под деформацию пациента. Вторая пластина проводится под контролем оптики слева направо, через целевые межреберья.

Поворот пластины идентичен первой.  Пластина фиксируется идентичным образом нитью Ethibond 6 в 4-х точках для избежания смещения пластины

Завершающим этапом операции Насса является дренирование каждой плевральной полости и ушивание выполненных ранее разрезов. Дренажи подключаются к банке Боброва, а она, в свою очередь, на минимальный вакуум с целью создания отрицательного давления в плевральных полостях, эвакуации воздуха и контроля гемо- и аэростаза.

Пациент после операции Насса переводится в реанимационное отделение на несколько часов, а затем в отделение. Дренажи удаляются после предварительного рентген-контроля поочерёдно через 1-2 дня после операции с обязательным рентген-контролем.

Ушивание ран после операции Насса
Ушивание ран после операции Насса
Операция Насса - хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки
Общий вид ушитой раны и дренажа

Выписка и послеоперационное наблюдение

Пациент выписывается из клиники с выпиской, содержащей рекомендации, а также рентгеновскими снимками. Контрольные осмотры согласно установленным в выписном эпикризе (через 1-3-6-12-24 месяца) после операции. 

Пациент наблюдается у своего хирурга поликлиники по месту жительства или у оперирующего хирурга. Швы с мест стояния дренажей удаляются на 14 сутки после операции, с послеоперационных швов — на 10 сутки после операции. 

Реабилитация длится 1,5 — 2 месяца, нагрузка постепенно возрастает, через 6 месяцев после операции пациент может заниматься любыми занятиями, исключив те, которые воздействуют на грудную клетку (в том числе удары в грудную клетку).

Контрольные осмотры, помимо оценки общего состояния пациента, послеоперационных швов, представляют собой выполнение и изучение выполненных свежих рентгенограмм органов грудной клетки, иллюстрирующих положение пластины, а также, в случае необходимости, проведение спирографии для оценки динамики функции внешнего дыхания.

Важнейшим при любых обстоятельствах является поддержание постоянной связи между пациентом и хирургом любым доступным способом, поэтому в выписном эпикризе каждого пациента и на нашем сайте вы найдете телефоны (и другие способы для связи) ваших хирургов.

Весь этот комплекс регулярного взаимодействия врача и пациента гарантирует максимальную эффективность лечения и, в случае появления любых вопросов, в короткий срок решить их.

Чего ожидать?

Многолетний опыт хирургической коррекции грудной клетки у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки показал превосходную эффективность операции Насса и позволил широко внедрить его в практике. 

В зависимости от возраста пациента, типа деформации, наличия сопутствующих искривлений позвоночника, эффект от хирургической коррекции будет приближен к нормальной грудной клетке пациента такого же возраста, либо будут некоторые особенности, на которые обязательно будет обращено внимание. В любом случае, воронка полностью или практически полностью уйдёт и грудная клетка примет естественный внешний вид. 

Консультация торакального хирурга

Итак, вы нашли информацию по хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и записались на консультацию. Отлично. 

На консультации будут подробно изучены все документы и проанализированы данные компьютерной томографии. В случае невысоких значений индекса Галлера (менее, чем 3.2) скорее всего вам будет предложена безоперационная коррекция ВДГК (перейти по ссылке). В случае высоких значений индекса Галлера (3,25) и наличия других показателей, будет предложена операция Насса.

Послеоперационное наблюдение

В клинике пациент будет находится обычно в течение 3-4-х суток, во время которых будет проводится лечение, а также выполняться рентгеновский контроль. После удаления плевральных дренажей, рентгеновского контроля, перевязок, пациент выписывается под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями.

Удаление пластины

Удаление пластины обязательно (более подробно по ссылке)  в срок от двух до трёх лет после операции. Это связано с тем, что после этих сроков происходит резорбция внутренней пластинки грудины под воздействием пластины.

Процесс удаления пластины сопровождается теми же обследованиями (исключая ЭХО КС и спирографии), в большинстве случаев проходит без внедрения в плевральные полости через те же рубцы (с их обязательным иссечением и косметическим ушиванием). Восстановление после операции удаления пластин (или пластин) длится 1 — 1,5 месяца.

Галерея хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Загляните в галерею, чтобы увидеть результаты хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. В галерее представлены результаты проведённого мною хирургического лечения в г. Краснодаре, а также в республике Узбекистан (нажмите, чтобы перейти по ссылке). По мере поступления контрольных осмотров пациентов, производится добавление результатов лечения.

Теперь, если кратко:

Операция Насса - хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки - часто задаваемые вопросы

На протяжении всего срока стояния пластины (или пластин) пациент будет ощущать дискомфорт различной степени, однако при адекватной нагрузке и её постепенном увеличении через 1 месяц после операции возможно достижение дооперационных показателей в любом виде спорта (кроме тяжелой атлетики и боевых искусств). Примером этому является онлайн-дневник пациента, перенесшего операцию Насса с установкой 3-х пластин и участвующим в IronMan (на английском языке) на сайте www.pectusstrong.comНа этом сайте вы можете прочитать историю этого мужчины 36 лет (38 лет в момент удаления пластин), где он подробно рассказывает о своём нелегком пути.

 

Существует достаточно большое количество пластин для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Они различаются типом используемого металла (это может быть хирургическая сталь или сплавы титана), размером, толщиной, наличие стабилизатора на одной из сторон пластины. Есть, например пластины с памятью форм. В своей практике в России мы используем пластины производства AMT (Пластина опорная KRI-Bar-P).

пластина для коррекции ВДГК

Данный вид пластины из титана сразу выполнен с реберным стабилизатором, что позволит использовать его в тех случаях, когда высокий риск смещения пластины в послеоперационном периоде и необходима надежная дополнительная фиксация пластины.

пластина для коррекции ВДГК

Стандартная пластина различной длины с постепенно истончающимися концами (на 1/2 от общей толщины тела пластины) с 2-мя отверстиями для стандартной фиксации пластины.

пластина для коррекции ВДГК

Пластина с памятью формы. После погружения в холодный раствор становится гибкой и может быть спокойно размещена в стандартной позиции. После воздействия тепла тела пациента принимает заданную на производстве форму.
пластина для коррекции ВДГК

Вариант пластин производства польской фирмы ChM, специализирующейся на выпуске различных деталей из титана, в том числе и искусственных суставов, пластин, винтов и так далее. 

 

Этому моменту уделяется особое внимание, прежде всего из-за того, что для разных пациентов с разным типом и геометрией деформации понадобится разный вид и тип пластины. Часто требуется установка пластины со стабилизатором, который будет дополнительно фиксирован к двум ребрам так, чтобы исключить поворот пластины в будущем в течение всего срока стояния пластины.

пластины со стабилизатором для коррекции ВДГК
Пластины со стабилизатором для коррекции ВДГК

Существуют риски развития общехирургических осложнений, такие как внутриплевральное кровотечение, сброс воздуха по дренажам, реакция на металл имплантата; в дальнейшем — развитие несостоятельности швов, нагноения их, реактивный плеврит.

К специфических осложнениям относится разрыв нитей (или проволоки) или прорезание ею ребра с развитием миграции установленной пластины.

Остались вопросы? Звоните, пишите, приходите!

Свяжитесь любым удобным способом:

Популярные мессенджеры:

Звоните:

Заполните форму обратной связи: