Классификация воронкообразной деформации грудной клетки
по парку — Hyung Joo Park, PhD, Korea
Описание
Воронкообразная деформация грудной клетки (синонимы — грудь сапожника, вогнутая грудь, вогнутая деформация, pectus excavatum) — это заднее углубление нижней трети или половины грудины и заднее отклонение реберных хрящей, обычно возмникающее между третьим и восьмым ребрами. Деформация может быть симметричной или асимметричной, что свидетельствует о вращении грудины [1]. Причины воронкообразной деформации грудной клетки неизвестны. Многие механизмы патогенеза были предложены и включают изменение внутриматочного давления, аномалии диафрагмы или агенезию диафрагмы. Скорее всего, большую роль играют биохимические или соединительнотканные свойства реберных хрящей. Деформация может быть связана со сколиозом (до 20% случаев) [2], синдромом Марфана (2%) и врожденными пороками сердца. Существует значительная семейная картина случаев ВДГК у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки (до 43% пациентов демонстрируют случай в своей семье), хотя выявить прямую наследственность не представляется возможным. Данная патология чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [3].
Основы классификации воронкообразной деформации грудной клетки
Theories of Park Technique (MM-MT-TERCOM)
1. Морфологическая классификация
1. Симметричный вариант
Классический тип — тип 1а — самый часто встречающийся вид воронкообразной деформации грудной клетки, при котором достигаются наиболее оптимальные результаты хирургической коррекции в случае проведения операции Насса
1. Симметричный вариант
Широкий плоский тип 1b — является также часто встречающимся типом ВДГК, однако хирургическое лечение в основном проводится при значимой глубине деформации. Отмечена частое сочетание с другими синдромами. При тип 1b также достигаются удовлетворительные результаты хирургической коррекции в случае проведения операции Насса
2. Асимметричный вариант
Эксцентричный фокальный (локальный) типа 2а1 ВДГК отличается от типа 1а смещением центра депрессии деформации вправо или влево от центра грудины с наклоном грудины относительно центральной и сагиттальной оси. При выполнении хирургической коррекции в случае проведения операции Насса обычно остаётся некоторая асимметричность грудной клетки, а также наклон грудины в сторону деформации. Однако всегда имеется выраженная коррекция деформации и относительно полная удовлетворённость эффектом коррекции. В детском возрасте часто доступна практически полное исправление деформации.
2. Асимметричный вариант
Асимметричный эксцентричный широкий плоский тип 2А2 ВДГК имеет те же отличия от типа 1b: смещение центра депрессии деформации вправо или влево от центра грудины с наклоном грудины относительно центральной и сагиттальной оси при относительно неглубокой широкой деформации. При выполнении хирургической коррекции в случае проведения операции Насса обычно полностью корректируется асимметричность грудной клетки, а также наклон грудины в сторону деформации.
2. Асимметричный вариант
Асимметричный эксцентричный длинный глубокий тип 2A3 ВДГК Grand Canyon в отличии от типа 2A1 имеет большую протяженность дефекта, обычно начинающуюся от уровня ключиц. Это самый сложный из всех типов ВДГК для хирургической коррекции, часто требующий имплантации 2-3 пластин с их фиксацией в стабилизаторах. Отмечена высокая сочетаемость типа 3A1 с различными видами врождённой патологии, такими как синдром Марфана.
2. Асимметричный вариант
Асимметричный несбалансированный тип 2B ВДГК отличает совпадение центра депрессии с расположением грудины и асимметричным строением скелета различных половин грудной клетки. Достаточно сложно корригируется по Нассу в связи с асимметрией строения скелета грудной клетки.
2. Асимметричный вариант
Асимметричный комбинированный тип 2C ВДГК от других деформацией отличает сочетание с различными по степени выраженности килевидной (или килевидными) деформацией грудной клетки. В случае проведение хирургической коррекции требует установки пластины по Нассу, а также установки подкожной пластины для коррекции киля по типу операции Абромсона: по Парку — «сендвич»-техника.
Как видно из приведённой классификации ВДГК, точное определение типа деформации, её степени выраженности, а также сочетание с другими патологиями, исходя из опыта торакальных хирургом всего мира даёт точное понимание возможности проведения операции Насса, её эффективности, будущей удовлетворённости результатами коррекции.
Классификация разработана на основании компьютерной томографии и схематично представлена на рисунке:
Какие индексы заложены в классификацию ВДГК?
Индекс Галлера Haller Index
Индекс Галлера — математически выражается в частном между наибольшим расстоянием между внутренними поверхностями грудной клетки и внутренней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника:
На данном слайде расчёт индекса Галлера такой:
ИГ=22,89/6,48= 3,53
Данный показатель применим в большинстве симметричных форм ВДГК, так как позволяет точно рассчитать значение индекса и определить показания к хирургической коррекции деформации грудной клетки (индекс Галлера более 3.25 является показателем необходимости хирургической коррекции). Этот индекс входит в те рекомендованные критерии, которые должны быть иметься у пациента, которому планируется выполнить операцию Насса.
Индекс сдавления Depression Index
Индекс сдавления — математически выражается в частном между линией, соединяющей переднюю поверхность позвоночника и гипотетическую линию коррегированной грудной клетки и внутренней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника:
На данном слайде расчёт индекса депрессии такой:
DI=7,18/2,55= 2,81
Данный показатель применим в большинстве симметричных форм ВДГК, так как наравне с индексом Галлера позволяет точно рассчитать значение индекса сдавления и определить показания к хирургической коррекции деформации грудной клетки (индекс сдавления более 2 является показателем к хирургической коррекции). (Kerry M. Fagelman, Sosamma Methratta, Robert E. Cilley, Matthew Z. Wilson, Christopher S. Hollenbeak, 2015, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA)
Индекс асимметрии Asymmetry Index
Индекс асимметрии — математически выражается в частном между максимальными высотами плевральной полости с обеих сторон (передне-задний размер) и применим к асимметричным типам деформации грудной клетки:
На данном слайде расчёт индекса асимметричности такой:
AI=12.86/10.58=1.21
Данный индекс демонстрирует различия в компрессии грудной клетки с каждой из сторон.
Данный показатель применим ко всем асимметричным форм ВДГК и позволяет выяснить истинный значения асимметрии грудной клетки у пациента. Любые значения индекса более 1 свидетельствуют об асимметрии грудной клетки у пациента. В таких случаях наравне с индексом Галлера должен быть рассчитан индекс асимметричности, чтобы внести полную ясность в будущую коррекцию ВДГК и определиться с выбором пластин и их изгибов для адекватной коррекции ВДГК.
Индекс эксцентричности Eccentricity Index
Индекс эксцентричности — математически выражается в частном между разными длинами асимметричной ВДГК и применим к асимметричным типам деформации грудной клетки:
На данном слайде расчёт индекса эксцентричности такой:
EI=15,33/8,51=1.80
Данный индекс демонстрирует эксцентричность скелета грудной клетки.
Данный показатель применим для всех асимметричных форм ВДГК и позволяет выяснить значения эксцентричности скелета грудной клетки пациента. Любые значения индекса более 1 свидетельствуют об эксцентричности грудной клетки у пациента. В таких случаях наравне с индексом Галлера должен быть рассчитан индекс эксцентричности и асимметричности, чтобы внести полную ясность в будущую коррекцию ВДГК и определиться с выбором пластин и их изгибов для адекватной коррекции ВДГК.
Индекс неслабансированности Unbalance Index
Индекс неслабансированности — математически выражается в частном между углами, проведенными через перпендикуляр к максимальному западению грудной клетки и далее вправо и влево по краю скелета грудной клетки. Индекс применим к асимметричным типам деформации грудной клетки:
На данном слайде расчёт индекса несбалансированности такой:
UI=70.8/64.6=1.09
Данный индекс демонстрирует степень дисбаланса (сбалансированности) скелета грудной клетки.
Данный показатель применим ко всем асимметричным формам ВДГК и позволяет выяснить значения несбалансированности скелета грудной клетки пациента. Любые значения индекса более 1 свидетельствуют об несбалансированности скелета грудной клетки у пациента. В таких случаях наравне с индексом Галлера должен быть рассчитан индекс несбалансированности и асимметричности, чтобы внести полную ясность в будущую коррекцию ВДГК и определиться с выбором пластин и их изгибов для адекватной коррекции ВДГК.
2. Multiple Momentum Theory (MM Theory)
Достаточно часто в коррекции встречается сложная морфология ВДГК, охватывающая комбинацию «excavatum-carinatum», то есть комбинированный тип 2C. В таких случаях подход одиночного воздействия, сфокусированного только на поднятии западающей части, не может избежать дальнейшего подъема выступающей части. Чтобы решить эту проблему, выявлена ведущая роль отрицательного воздействия в рычажном действии пластины, которая сжимает точку шарнира, и это может быть единственным решением для минимизации выступа и достижения возможной симметричной коррекции.
3. Multiple Target Approach (MT Approach)
Как уже упоминалось выше в Multiple Momentum Theory (MM Theory), при восстановлении деформаций грудной стенки обычно целью коррекции является не одно углубление, а различные комбинации множественных углублений и/или выступов грудной стенки. Наличие понимания для распознавания каждого фактора деформации является первым шагом к твердой стратегии коррекции комбинированных деформаций.
4. Terrain Contour Matching System (TERCOM)
Система согласования контуров пластины (TERCOM)
После того, как установлены несколько точек коррекции ВДГК, все эти точки должны быть отражены в формировании контура пластины, чтобы исправить каждый элемент деформации.
Профессор Парк придумал самый простой способ сделать это путём “сопоставления контуров деформации к пластине”, которое представляет собой подгонку пластины к геометрии грудной стенки, что делает пластину точным зеркальным отражением имеющейся деформации. Согласование контуров грудной клетки (TERCOM) по эксцентрично-неуравновешенному типу асимметрии.
Опираясь на рисунок Terrain Contour Matching System топография (впадины или выступы) грудной стенки точно отражается на пластине в процессе её формирования. Вершина пластины (A) соответствует точке углубления (D), а в пластине в точке выступа (Р) между обеими точками шарнира (Н) создается выемка (N).
На рисунки из операционной пластина изогнута до асимметричной (А) и (Н) формы, согласно системе TERCOM как зеркальное отражение конфигурации грудной стенки пациента.
Операция Насса Nuss Procedure — это минимальноинзивная операция исправления у пациента воронкообразной деформации грудной клетки посредством имплантации под грудину под полным видеоэндоскопическим контролем специально изогнутой под данного пациента металлической пластины (или пластин, pectus bar) через небольшие разрезы на боковых поверхностях грудной клетки.
Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки
Малоинвазивная хирургическая реконструкция воронкообразной деформации грудной стенки показана пациентам с тяжелой деформацией и сопутствующими физиологическими нарушениями. Конкретные критерии включения, первоначально установленные для процедуры Nuss [2], но также относящиеся к выбору пациента для открытой операции, включают два или более из следующих:
- индекс компьютерной томографии (Галлера) больше, чем 3.25 с сопутствующей сердечной или легочной компрессией;
- исследования легочной функции, демонстрирующие рестриктивные и / или обструктивные нарушения;
- кардиологическая оценка, демонстрирующая компрессию сердца, смещение, пролапс митрального клапана, шумы или нарушения проводимости;
- документирование прогрессирования деформации с возрастом в связи с развитием или ухудшением физиологических симптомов
Ожидаемые затраты
-
Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки при помощи вакуумного колокола Vacuum Bell 45 000 - 65 000 руб.в зависимости от размера вакуумного колокола; включает в себя наблюдение хирурга в течение всего срока ношения вакуумного колокола
-
Операция Насса 210 000 - 270 000 руб.в зависимости о количества пластин, указанная стоимость включает операцию, наркоз, 4 дня пребывания в клинике с питанием 3 раза в день, послеоперационное наблюдение в течение пребывания в клинике и г. Краснодаре
Операция Насса - хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки - часто задаваемые вопросы
На протяжении всего срока стояния пластины (или пластин) пациент будет ощущать дискомфорт различной степени, однако при адекватной нагрузке и её постепенном увеличении через 1 месяц после операции возможно достижение дооперационных показателей в любом виде спорта (кроме тяжелой атлетики и боевых искусств). Примером этому является онлайн-дневник пациента, перенесшего операцию Насса с установкой 3-х пластин и участвующим в IronMan (на английском языке) на сайте www.pectusstrong.com. На этом сайте вы можете прочитать историю этого мужчины 36 лет (38 лет в момент удаления пластин), где он подробно рассказывает о своём нелегком пути.
Существует достаточно большое количество пластин для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Они различаются типом используемого металла (это может быть хирургическая сталь или сплавы титана), размером, толщиной, наличие стабилизатора на одной из сторон пластины. Есть, например пластины с памятью форм. В своей практике в России мы используем пластины производства AMT (Пластина опорная KRI-Bar-P).
Данный вид пластины из титана сразу выполнен с реберным стабилизатором, что позволит использовать его в тех случаях, когда высокий риск смещения пластины в послеоперационном периоде и необходима надежная дополнительная фиксация пластины.
Стандартная пластина различной длины с постепенно истончающимися концами (на 1/2 от общей толщины тела пластины) с 2-мя отверстиями для стандартной фиксации пластины.
Пластина с памятью формы. После погружения в холодный раствор становится гибкой и может быть спокойно размещена в стандартной позиции. После воздействия тепла тела пациента принимает заданную на производстве форму.
Вариант пластин производства польской фирмы ChM, специализирующейся на выпуске различных деталей из титана, в том числе и искусственных суставов, пластин, винтов и так далее.
Этому моменту уделяется особое внимание, прежде всего из-за того, что для разных пациентов с разным типом и геометрией деформации понадобится разный вид и тип пластины. Часто требуется установка пластины со стабилизатором, который будет дополнительно фиксирован к двум ребрам так, чтобы исключить поворот пластины в будущем в течение всего срока стояния пластины.
Существуют риски развития общехирургических осложнений, такие как внутриплевральное кровотечение, сброс воздуха по дренажам, реакция на металл имплантата; в дальнейшем — развитие несостоятельности швов, нагноения их, реактивный плеврит.
К специфических осложнениям относится разрыв нитей (или проволоки) или прорезание ею ребра с развитием миграции установленной пластины.
Остались вопросы? Звоните, пишите, приходите!
Свяжитесь любым удобным способом:
Популярные мессенджеры:
Звоните лично хирургу:
