Индекс Галлера при воронкообразной деформации грудной клетки

Haller Index for pectus excavatum — practical use

Справка

воронкообразная деформация грудной клетки
Пациент 12 лет с выраженной воронкообразной деформацией грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки (синонимы — грудь сапожника, вогнутая грудь, вогнутая деформация, pectus excavatum) — это заднее углубление нижней трети или половины грудины и заднее отклонение реберных хрящей, обычно возникающее между третьим и восьмым ребрами. Деформация может быть симметричной или асимметричной, что свидетельствует о вращении грудины [1]. Причины возникновения воронкообразной деформации грудной клетки в настоящее время на известны, однако в большинстве случаев всех деформаций грудной клетки лежит дисплазия соединительной ткани. Были предложены многие механизмы патогенеза: изменение внутриматочного давления, аномалии диафрагмы или агенезия диафрагмы. Скорее всего, большую роль играют биохимические или соединительнотканные свойства реберных хрящей. Деформация может быть связана со сколиозом (до 20% случаев) [2], синдромом Марфана (2%) и врожденными пороками сердца. Существует значительная семейная картина случаев ВДГК у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки (до 43% пациентов демонстрируют случай в своей семье), хотя выявить прямую наследственность не представляется возможным. 

Данная патология чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [3].

воронкообразная деформация грудной клетки фото после операции
Пациент 12 лет с выраженной воронкообразной деформацией грудной клетки через 1 месяц после хирургического лечения - операции Насса

Индекс Галлера Haller Index

Индекс Галлера — математически выражается в частном между наибольшим расстоянием между внутренними поверхностями грудной клетки и внутренней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника: 

На данном слайде расчёт индекса Галлера такой:

ИГ=22,89/6,48= 3,53

Данный показатель применим в большинстве симметричных форм ВДГК, так как позволяет точно рассчитать значение индекса и определить показания к хирургической коррекции деформации грудной клетки (индекс Галлера более 3.25 является показателем необходимости хирургической коррекции). Этот индекс входит в те рекомендованные критерии, которые должны быть рассчитаны у пациента, которому планируется выполнить операцию Насса.

Индекс Галлера
Индекс Галлера

Индекс зависимости высоты грудной клетки от ширины грудной был описан J. Alex Haller, S. S. Kramer, and S. A. Lietman и др.  в 1987 году как индекс Галлера и является инструментом описания степени воронкообразной деформации грудной клетки и принятия решений при лечении пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки. Индекс определяется по срезу аксиальной компьютерной томографии на уровне максимальной деформации грудной клетки. Он рассчитывается с использованием максимальной внутренней ширины грудной клетки, деленной на минимальную высоту грудной клетки. Последний измеряется от задней поверхности грудины до передней границы тела позвонка на том же уровне. Эти два измерения всегда перпендикулярны друг другу, даже если грудина смещена вбок относительно позвоночного столба, и измеряются по кости, а не по какой-либо вышележащей мягкой ткани.

Принято выделять несколько градаций степеней воронкообразной деформации в зависимости от величины индекса Галлера.

до 2.7-2.9 — вариант нормы

3.0-3.9 — 1 степень

4.0 — 4.9 — 2 степень

5.0-5.9 — 3 степень

более 6 — 4 степень 

Степени воронкообразной деформации грудной клетки на основе индекса Галлера
Степени воронкообразной деформации грудной клетки на основе индекса Галлера

Сердце человека с индексом Галлера более 3,25 в большинстве случаев смещено в сторону. Кроме того, деформированная грудная клетка может сдавливать правую долю печени.

Вдавленная грудина закономерно смещает внутренние органы внутрь. 

Пациенты также ежедневно испытывают боль в груди и спине. Иногда боль ужасна, а иногда она терпима. Боль обычно концентрируется вокруг выступающих ребер или в самой глубокой части грудной клетки. Некоторые пациенты, страдающие воронкообразной деформацией грудной клетки pectus excavatum с индексом Галлера выше 3,25, отмечают, что боль ощущается так, словно у вас вот-вот случится сердечный приступ (субъективная оценка): из-за боли в спине вам трудно наклоняться и крутиться из стороны в сторону. Боль усиливается, если у вас есть работа, требующая большой физической активности и поднятия тяжестей. Доходит до того, что становится трудно глотать. Хирурги полагают, что сильное вдавливание в грудную клетку может давить на пищевод, затрудняя глотание.

Важно понимать, что описанные выше жалобы беспокоят пациентов не каждый день, а эпизодически, в основном появляясь у возрастных пациентов старше 25-30 лет.

Наиболее существенным недостатком индекса Галлера как регулярного показателя оценки степени деформации грудной клетки является то, что его необходимо определять последовательно на нескольких уровнях для исключения ошибки измерения. Хирурги всегда сталкиваются с существенными различиями в правильности расчёта индекса Галлера. Изменение переменных ширины грудной клетки к высоте грудной клетки на уровне деформации может привести к неправильному расчёт индекса Галлера.

Как считать индекс Галлера?

1) необходимо использовать аксиальный срез компьютерной томографии органов грудной клетки пациента не старше 3-6 месяцев на момент обращения, лучше всего использовать свежее исследование;

2) нет зависимости от акта дыхания, так как рутинное исследование КТ выполняется на задержке дыхания — этот момент всегда важен! 

3) в некоторых случаях возможно использования магнитно—резонансной томографии

Небольшие изменения в методике измерения индекса могут могут повлиять на выбор между хирургическим вмешательством или использованием нехирургического подхода для устранения деформации.

Проблемы с измерением индекса Галлера
Проблемы с измерением индекса Галлера

В настоящее время компьютерная томография является стандартом для измерения индекса Галлера. Несмотря на то, что большинство хирургов согласны с его полезностью, они также согласны с тем, что это может дать неверное представление о серьезности деформации.

Обязательным является самостоятельный правильный расчёт индекса Галлера по результатам КТ ОГК для исключения ошибки диагноста, который будет описывать полученные изображения пациента после проведения аппаратного исследования.

Кроме того, важно самостоятельно оценить степень сдавления внутренних органов, особенно сердца, а также выраженность смещения сердца влево, наличие «хирургического окна» для безопасного проведения операции (особенно при повторных вмешательствах и ранее проведенных операциях на легких, сердце); оценку возможного спаечного процесса в плевральных полостях или в области средостения и т.д.

Самостоятельная оценка индекса Галлера каждым оперирующим хирургом гарантирует правильность расчёта индекса и, исходя из этого, позволяет выбрать подходящий для каждого конкретного пациента метод лечения — операцию Насса или использование вакуумного колокола.

В практике хирурга, ежедневно занимающегося консультациями и лечением пациентов с ВДГК, индекс Галлера является рутинным к измерению и измеряется на нескольких уровнях деформации каждого пациента для исключения возможной ошибки.

В своей практике каждый день намеренно измеряю индексы всем пациентам, приходящим на консультацию согласно особенностям имеющейся деформации: минимум — это индекс Галлера и индекс коррекции (для всех симметричных деформаций), что позволяет дать адекватный и статистически верный расчёт возможностей каждого метода коррекции и предсказать результат коррекции, опираясь на проведенные расчёты различных индексов, используемых для оценки асимметричных деформаций.

Операция Насса Nuss Procedure — это минимальноинзивная операция исправления у пациента воронкообразной деформации грудной клетки посредством имплантации под грудину под полным видеоэндоскопическим контролем специально изогнутой под данного пациента металлической пластины (или пластин, pectus bar) через небольшие разрезы на боковых поверхностях грудной клетки.

Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Малоинвазивная хирургическая реконструкция воронкообразной деформации грудной стенки показана пациентам с тяжелой деформацией и сопутствующими физиологическими нарушениями. Конкретные критерии включения, первоначально установленные для процедуры Nuss [2], но также относящиеся к выбору пациента для открытой операции, включают два или более из следующих:

  • индекс компьютерной томографии (Галлера) больше, чем 3.25 с сопутствующей сердечной или легочной компрессией; 
  • исследования легочной функции, демонстрирующие рестриктивные и / или обструктивные нарушения; 
  • кардиологическая оценка, демонстрирующая компрессию сердца, смещение, пролапс митрального клапана, шумы или нарушения проводимости; 
  • документирование прогрессирования деформации с возрастом в связи с развитием или ухудшением физиологических симптомов

Операция Насса - хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки - часто задаваемые вопросы

На протяжении всего срока стояния пластины (или пластин) пациент будет ощущать дискомфорт различной степени, однако при адекватной нагрузке и её постепенном увеличении через 1 месяц после операции возможно достижение дооперационных показателей в любом виде спорта (кроме тяжелой атлетики и боевых искусств). Примером этому является онлайн-дневник пациента, перенесшего операцию Насса с установкой 3-х пластин и участвующим в IronMan (на английском языке) на сайте www.pectusstrong.com. На этом сайте вы можете прочитать историю этого мужчины 36 лет (38 лет в момент удаления пластин), где он подробно рассказывает о своём нелегком пути.

Существует достаточно большое количество пластин для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Они различаются типом используемого металла (это может быть хирургическая сталь или сплавы титана), размером, толщиной, наличие стабилизатора на одной из сторон пластины. Есть, например пластины с памятью форм. В своей практике в России мы используем пластины производства AMT (Пластина опорная KRI-Bar-P).

пластина для коррекции ВДГК

Данный вид пластины из титана сразу выполнен с реберным стабилизатором, что позволит использовать его в тех случаях, когда высокий риск смещения пластины в послеоперационном периоде и необходима надежная дополнительная фиксация пластины.

пластина для коррекции ВДГК

Стандартная пластина различной длины с постепенно истончающимися концами (на 1/2 от общей толщины тела пластины) с 2-мя отверстиями для стандартной фиксации пластины.

пластина для коррекции ВДГК

Пластина с памятью формы. После погружения в холодный раствор становится гибкой и может быть спокойно размещена в стандартной позиции. После воздействия тепла тела пациента принимает заданную на производстве форму.
пластина для коррекции ВДГК

Вариант пластин производства польской фирмы ChM, специализирующейся на выпуске различных деталей из титана, в том числе и искусственных суставов, пластин, винтов и так далее. 

 

Этому моменту уделяется особое внимание, прежде всего из-за того, что для разных пациентов с разным типом и геометрией деформации понадобится разный вид и тип пластины. Часто требуется установка пластины со стабилизатором, который будет дополнительно фиксирован к двум ребрам так, чтобы исключить поворот пластины в будущем в течение всего срока стояния пластины.

пластины со стабилизатором для коррекции ВДГК
Пластины со стабилизатором для коррекции ВДГК

Существуют риски развития общехирургических осложнений, такие как внутриплевральное кровотечение, сброс воздуха по дренажам, реакция на металл имплантата; в дальнейшем — развитие несостоятельности швов, нагноения их, реактивный плеврит.

К специфических осложнениям относится разрыв нитей (или проволоки) или прорезание ею ребра с развитием миграции установленной пластины.

Остались вопросы? Звоните, пишите, приходите!

Свяжитесь любым удобным способом:

Популярные мессенджеры:

Звоните лично хирургу: