Использование крана PectusCrane для подъема западающего грудино-рёберного комплекса у возрастных пациентов с ВДГК

Pectus Crane during Nuss Procedure

Описание

Очень часто, особенно во время операций у возрастных пациентов с ВДГК, встречается ригидность западающего вовнутрь грудино-рёберного комплекса, которая выраженно затрудняет визуализацию переднего средостения, не позволяет даже провести проводник через переднее средостения и, следовательно, в обычной ситуации не позволит выполнить операцию Насса.

На представленном скане компьютерной томографии органов грудной клетки в мягкотканном режиме хорошо заметны начальные признаки окостенения в области сочленения тела грудины и головки рёберного хряща.

Косвенно такое окостенение свидетельствует о ригидности западающего грудино-рёберного комплекса, что диктует необходимость использования специального устройства — Pectus Crane крана для подъёма грудино-рёберного комплекса — во время операции Насса.

Что такоe Pectus Crane?

Этим термином объединяется группа устройств, представляющих собой усиленную перекладиной Г-образную металлическую башню и стрелу крана, к которой крепится самоблокирующийся подъёмный механизм с замком для фиксации на стреле в специальном пазу, исключающим соскакивание крана. Существует множество модификаций крана, каждая из которых удобна для хирурга.

В своей практике использую модифицированный на заводе компании под мои нужны кран корейской компании PrimeMed, занимающейся разработкой и внедрением инструментов для коррекции деформаций грудной клетки.

Когда возникает необходимость использования крана?

Уже при планировании операции Насса у пациента сразу после оценки данных компьютерной томографии органов грудной клетки опытный хирург способен чётко указать на необходимость использования Pectus Crane для подъёма западающего грудино-рёберного комплекса.

Во время операции у таких пациентов можно попробовать однократно провести интрадъюссер через переднее средостение, однако в случае выраженной ригидности грудной клетки целесообразно сразу же установить и активировать кран. Это один из шагов в безопасности операции Насса у всех пациентов из группы с ригидной грудной клеткой.

Часть мировых хирургов, особенно Профессор Парк Dr. Hyung Joo Park — один из новаторов в хирургии деформаций грудной клетки из Южной Кореи, предпочитает использовать кран при каждой операции по коррекции ВДГК, создавая лёгкую гиперкоррекцию имеющейся деформации и облегчая проведение интрадъюссера и поворот пластин.

Исходя из моего опыта, в 50% случаев кран не нужен, однако у других 50% случаев пациентов с ВДГК необходимо использовать кран для подъёма грудино-рёберного комплекса.

Далее операция выполняется стандартным набором инструментов для коррекции ВДГК с использованием видеокамеры для контроля уровня подъёма, проведения проводника, пластины и всех этапов фиксации пластины и дренирования плевральной полости.

Что захватить максимальный объём тканей в области межгрудной складки, предпочитаю использовать стандартную цапку, которая хорошо прокалывает ткани, надёжно фиксируется в замке и позволяет сомкнуть кремальеры инструмента так близко, чтобы они спокойно зашли в блокирующийся карабин, фиксированный к тросику подъемного механизма.

Далее осуществляется постепенный подъём западающего грудино-рёберного комплекса изнутри наружу путём поворота самоблокирующегося подъёмного механизма крана с контролем уровня элевации (подъёма) при помощи видеокамеры.

Пластина проводится через мягкие ткани по направителю и далее через межреберье в переднее средостение при активированном кране, что позволяет без избыточного давления со стороны костей передней поверхности грудной клетки провести и повернуть пластину.

Учитывая, что большинству пациентов с ригидной грудной клеткой необходимо устанавливать 2 или даже 3 пластины, для этого необходимо открыть место для пластин в переднем средостении. Работа в переднем средостении гармоническим ультразвуковым скальпелем Harmonic проводится также при активированном кране, что создаёт великолепную визуализацию структур переднего средостения, даёт возможность быстро и безопасно для пациента выполнить частичное соединение плевральных полостей в зоне западения костей передней поверхности грудной клетки, формирующих деформацию.

Кран снимается после фиксации пластин и при снятии оценивается «проседание» пластин под давлением стремящегося вниз грудино-рёберного комплекса. Для компенсации эффекта «проседания» на пластине по ёё центру создаётся амортизирующий изгиб, который и «проседает» вниз с уровня гиперкоррекции ВДГК до уровня адекватной коррекции ВДГК.

Не существует какой-то средней величины подъема деформации краном: для кого-то из пациентов достаточно поднять 1-2 см, а для кого-то необходим подъём на 3-4 см. Все деформации разные. Всё зависит от многих факторов, среди которых:

глубина западения деформации (для симметричных деформаций от 1 до 4 см между внутренней пластинкой грудины и передней поверхностью позвоночника
степень окостенения рёберных хрящей
уровень начала деформации, например от 2-го ребра при деформациях Grand Canyon

Оценка всех этих данных хирургом даёт чёткое представление о необходимости использования крана во время операции Насса.

Pectus bar - cпециальный набор инструментов

Для данной операции кроме наличия хирургического опыта, необходим специальный набор инструментов и специальных пластин — это Pectus bar, производства фирмы Biomet, США и инструменты корейской фирмы PrimeMed.

В России используются пластины «Имплантаты для ремоделирования воронкообразной грудной клетки «KRI-Bar» в вариантах исполнения М, Р и Т по ТУ 32.50.22-006- 49340894-2017″ производства компании АМТ (121552, Москва, ул. Оршанская, д. 5, ком. 1; тел/факс:(495) 7-403-403; e-mail: amt@implants.ru), в то время как в других странах активно используются пластины ChM, ZimmerBiomet и других производителей.

В свою очередь, для проведения операции Насса располагаю полным набором инструментов, а также всеми размерами пластин.

Важной особенностью оснащения нашей клиники является наличие фиксированного к столу ретрактора (крана) для подъёма грудины в случае глубокого западения грудино-реберного комплекса и невозможности безопасного проведения коррегирующей пластины, а также различных модификаций вакуумных колоколов, позволяющих неинвазивно временно убрать имеющуюся деформацию и свободно провести интрадьюссер через переднее средостение.